Det var mitt i natten mot fredagen den 5 mars i år som en boende på Jägarens äldreboende gick in till sin granne, ut på balkongen och klev över balkongräcket, varefter personen föll och ådrog sig svåra skador.
Personen fördes till sjukhus och vårdades i tre dagar med flera frakturer på revbenen och ryggen. Ett fåtal dagar efter hemkomst avled personen.
LÄS MER:Åldring föll från tredje våningen – avled senare
Det gjordes en lex Sarah-anmälan efter händelsen. Nu har Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) granskat ärendet och kommit med ett beslut. Ivo konstaterar att "samtliga avdelningar där enskilda med demenssjukdom eller demensliknande tillstånd vistas inte är bemannade dygnet runt på ett sådant sätt att personalen har uppsikt och utan dröjsmål kan hjälpa och stödja dem."
Ivo bedömer att bemanningen nattetid vid äldreboendet inte är förenligt med kravet på god kvalitet, då två våningsplan vid minst fyra tillfällen under natten lämnas obevakade.
Ivo har frågat kommunen om vilka åtgärder som vidtagits för att förbättra tillsynen av de boende sedan dödsolyckan inträffade. Av samtalet framgick "att bemanningen eller tillsynen vid Jägarens äldreboende inte utökats i någon egentlig bemärkelse".
Ivo kräver nu att socialnämnden i Strömstad redovisar åtgärder för att komma tillrätta med bristerna. Om bristen inte avhjälps kan Ivo komma att förelägga socialnämnden att vidta nödvändiga åtgärder.
