Det var under natten i början av mars som personen steg ur sängen och gick in i sin grannes lägenhet och ut på dennes balkong. Därifrån ska brukaren ha klättrat över balkongräcket och sedan fallit till marken.
Två undersköterskor var vid tillfället i tjänst och tog hand om en brukare i behov av dubbelbemanning. De hörde en duns och trodde att den kom från det intilliggande rummet. Men där låg personen kvar i sin säng. Därefter sprang de vidare upp till tredje våningen och upptäckte att en brukare var borta.
Kort därpå fick de larm från en annan person som uppger att en person varit inne i hens rum. När de sprungit ut på balkongen såg de brukaren på marken. Ambulans tillkallades omedelbart och personen vårdades i tre dagar. Fem dagar senare avled personen.
Var under utredning för demens
I utredningen som socialförvaltningen i Strömstad har gjort efter incidenten framgår att brukaren var under utredning för demens. Därför var balkongdörren låst till personens egen balkong. Däremot kunde inte boendet, enligt utredningen, förutse risken att brukaren skulle ta sig ut via någon annans lägenhet.
Joakim Möller är verksamhetschef för äldreboenden i Strömstads kommun. I efterhand ser han inte att bemanningen var för liten trots att brukaren var under utredning för demens, samtidigt som andra brukare var i behov av dubbelbemanning.
– Även om vi varit tre personer hade vi inte haft skäl att vara inne i personens rum hela tiden. Jägaren är ingen institution på det sättet. De boende har rätt till integritet, säger han.
Utredning föreslår förändringar
Efter den lex Sarah-anmälan som gjordes efter incidenten är ett nytt låssystem på väg att installeras. Joakim Möller beskriver det som ett hotellnyckelsystem där brukarna har taggar till sina rum. Övriga lösningar som föreslås i utredningen är inglasade balkonger, kameror som signalerar till personal om någon rör sig utanför sitt rum och säkerhetshaspar på fönster.
I utredningen framgår också att personen fick frakturer i revben och rygg och fortfarande hade svåra smärtor efter hemkomst. Som dödsorsak står lunginflammation.
– Jag kan inte göra den medicinska bedömningen om det finns ett samband mellan fallet och dödsorsaken, men vi utesluter det inte heller, säger Joakim Möller.
